一、总体思路
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，着眼更加公平、更加惠民、更加精准、更可持续，提升群众获得感，以医保基金安全可持续运行为主线，统筹推进抓改革、重扶贫、优服务、严监管、强队伍，实现医疗保障事业高质量发展，争当县域医保治理体系现代化排头兵。
二、主要目标
根据国家、省、市医疗保障局工作部署和我县实际，实现六项指标：一是本县户籍基本医疗保险参保率保持在xx.x%以上；二是实施多元复合支付方式改革，住院DRGs病组入组率达到xx%以上；三是优化经办服务，医保业务“网上办”、“掌上办”办件比例达到xx%以上；四是确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率为两个xxx%；五是进行全方位医保基金监管，全县“两定”单位检查率为xxx%；六是打造医保健康示范村xx个。
三、全年重点工作
（一）坚持改革创新，实施好基金安全行动
1.推进医保支付方式改革。全面推行总额预算管理下的多元支付方式改革，按以收定支，总额包干的原则确定预算总额。全面推行住院按DRGs点数法付费、门诊按人头包干付费、对康复护理类住院推行按床日付费。根据x市统一部署，协同县卫健局及县内相关医院配合x市计算DRGs点数并确定我县DRGs点值。普通门诊统筹基金以参保人员户籍归属按人头费总额包干给医共体，结余留用、超支自负。
2推进药价保联动改革。一是实施医保药品支付标准改革。根据全省统一部署，落实医保药品支付标准实现医保目录药品通用名和大类剂型全覆盖。在省药械采购平台扩容的基础上，鼓励和引导民营定点医疗机构和定点零售药店自愿进入平台交易药品，定点医疗机构执行全省统一的医保药品支付标准。二是深化医疗服务价格管理改革。动态监测第二轮公立医院医疗服务价格调整后收入结构变化，指导医疗机构优化服务结构，逐步理顺医疗服务比价关系。三是落实国家药品带量采购政策。监督、指导公立医疗机构做好国家组织药品集中采购和使用，督促按合同完成约定采购量和药品xx天回款周期。
（二）建立长效机制，实施好扶贫攻坚行动
1.确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个xxx%。开展深入调查和动态监测，保证困难群众信息实时更新，村不漏一户，户不漏一人，确保困难人员xxx%摸底到位，做到应保尽保。同时，利用大数据分析，动态掌握困难群众医疗负担，实现精准救助、阳光救助。
2提高医疗救助的便捷性。扩大“一站式”救助医疗机构范围，全部实现基本医保、大病保险报销、医疗救助三费“一站式”直接结算，让“数据多跑路，百姓少跑腿”。
3.探索建立防贫减贫长效机制。在实施基本医疗保险、大病保险和医疗救助及其他补充性商业医疗保险的基础上，建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制。利用医保、慈善双重手段，借助社会力量采用项目化运作方式，精准帮困助医，切实解决困难群众因病致贫问题。
（三）着力便民惠民，实施好服务提升行动
1.深化医保事项“最多跑一次”改革。一是异地联网结算。进一步扩大异地就医覆盖范围，全面推进异地联网结算，推进长三角医保一体化进程。x月前全县所有开展住院业务的定点医院全部接入国家和省异地就医结算系统，年底前全县定点门诊部、诊所、药店全部接入x市异地就医结算系统。二是强化自主办理。加强“零跑腿”、“不见面”经办方式宣传力度，优化网上办、掌上办经办流程，提高网上办、掌上办使用率，引导公众形成医保业务自主办理习惯。三是深化业务下沉。进一步夯实下沉事项，扩大服务事项下沉覆盖面，提升基层经办能力。加强与农商行、医疗机构的对接，扩大业务外延事项，缩短服务半径，打造医保服务xx分钟便捷圈。
2.打造医保优质服务窗口。推进服务标准化和窗口作风建设，落实窗口服务规范、工作纪律，提升服务效能。以“最美窗口”创建为载体，完善服务评价机制。加强窗口规范化建设，完善基础设施设备，科学设置功能服务区，为群众提供良好办事环境。
3.推进医保健康示范村建设。以医共体医保支付方式改革为牵引，通过医共体医疗资源重心下移、加强慢病管理、志愿者网格化管理等举措，全力打造xx个医保健康示范村。并在此基础上，借助疫情的警示作用，设计载体，加大宣教，提升广大群众健康自我管理水平。
（四）加强基金监管，实施好医疗规范行动
1.推进医保基金监管方式创新试点。以市县联动承接国家医保基金监管方式创新试点为契机，推进创新基金监管方式的有效探索，精心制定方案，多措并举，构建医保基金“不能骗”“不敢骗”“不想骗”约束惩戒机制，建设一支高素质、专业化基金监管队伍，提升医疗保障服务和监管水平。
2.加大违法打击力度。与纪委、卫健、市场监管、公安等部门建立运转高效联合监管机制，严厉打击欺诈骗保行为，力争对全县定点医药机构监督xxx%全覆盖，集中处理一批医保违规案例，公开曝光欺诈骗保典型案例。持续出重拳，出硬招，规范定点医疗机构的经营行为，重点在中医理疗项目、牙科耗材等方面加强监管力度，坚决维护好基金安全，绝不让医保基金成为新的唐僧肉。强化与纪委、公安等部门的深入联动，探索建立违反医保规范的公立医疗机构、公职人员追责问责机制。
3.加快“智慧医保”建设。借助万达信息股份有限公司第三方服务，进一步完善阳光医保智能审核平台相关规则，导入xx种审核规则，建立基于“人工+智能”人工审核外包服务。通过大数据分析，定位可疑线索，精准打击，改变以往人工核对病房在院人员、病历查看目的性不强、数据利用率低的缺陷，提高医保基金监管效率。试行第三方审计服务公司参与对定点医药机构的审计检查，探索医保违规相关问题线索发现和数据核查新方法。
4.加强医保法规宣传。通过《长兴日报》、掌心长兴等多种媒体渠道宣传解读医保基金监管法律法规，通过对定点医疗机构和药店人员的专项培训，宣传报道医保典型欺诈骗保案例，不断强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会守法更自觉、监督更有力的良好氛围。畅通投诉举报渠道，落实投诉举报奖励制度，鼓励社会监督，让欺诈骗保行为成为“过街老鼠”。
（五）强化责任担当，实施好铁军锻造行动
1.加强政治建设强信念。巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，继续加强“五心医保、服务万家”党建品牌引领，全面加强局机关党组织建设，拓展深化各类活动载体，把局机关党支部建设成为凝心聚力、推动发展、服务群众、促进和谐的坚强战斗堡垒。
2.加强廉政建设树形象。压紧压实党风廉政建设主体责任，切实形成一级抓一级、层层抓落实的党风廉政建设工作格局。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，从讲政治的高度力戒形式主义、官僚主义，紧盯“四风”隐形变异新动向，完善医保经办机构的内部风险防控，营造风清气正的良好政治生态。
3.加强队伍建设提能力。打造学习型机关，建立常态化学习机制，继续举办医保大讲堂，开展星期一夜校、理论中心组学习、每日快乐运动读书、“业务大比拼”等活动，不断提升医保干部职工队伍素质和业务水平，增强为民服务能力。
4.加强制度建设铸铁军。进一步健全机关各项制度建设，严格执行规章制度，梳理再造业务流程，通过每日工作晾晒群、加班打卡群，形成实干争先的良好氛围，不断提高机关整体效能，努力锻造一支勤学、敬业、守正、担当的医保铁军。
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