xxxx年市医保局在市委市政府坚强领导下，全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，强化”以人民为中心”的发展理念，把握“稳待遇、优服务、强改革、严监管”的工作主线，稳中求进，狠抓落实，全面完成年度各项任务，实现医保事业持续发展，群众的医保获得感进一步提高。
一、主要工作
（一）以深化改革为统揽，实现医保工作规范有序运转
一是疫情防控保障有力。快速响应疫情防控需求，将国家新冠肺炎诊疗方案覆盖的药品和医疗服务项目全部临时纳入医保基金支付范围，全省率先预付定点收治医院资金，累计预拨xxxx万元。省内率先延长慢性病门诊单次处方量到x个月，最大限度减少人群聚集。落实新冠肺炎疫情期间职工医保缓缴及阶段性降费政策，截止目前，共为中小企业办理缓缴医保金xxxx万元，为单位及灵活就业人员降低医保缴费负担xxxx万元，有力支持企业复工复产。会同卫生健康部门准确核定确诊和疑似患者信息，会同财政部门及时做好新冠肺炎患者费用结算工作，按时完成结算任务。
二是全面加强制度建设。坚持党建引领，加强建章立制工作，规范党组议事决策行为，做到用制度管人管事。把思想政治建设放在首位，自觉落实党风廉政建设责任制，明确全面从严治党主体责任清单，加强岗位廉政风险点排查防控，着力打造“清廉医保”。
三是主题教育走深走实。扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，立足真学深学、先查先改，深入基层一线、“两定”机构，开展专题调研、广泛征求意见。将学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿始终，确保思想教育入心入脑，问题查摆深入具体，整改措施富有成效。
（二）以医保政策落实为抓手，推动医保待遇提质扩面
一是完成参保扩面任务。按照”应保尽保”原则，扩大户籍人口参保覆盖面，全面梳理未参保人员信息，协助税务部门做好参保登记工作，推动任务下层，做到精准扩面。截至目前全市参保人数达到xxx.xx万人，参保率达到xx.xx%，超额完成x下达的xx%参保率的任务。
二是强力推进医保脱贫攻坚。坚持“参保”先行，根据扶贫部门提供的xxxxx户xxxxx人建档立卡贫困人员建立台账，参加居民医保xxxxx人，职工医保xxx人，全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围。优化贫困人口待遇支付政策，降低大病保险起付线，取消大病保险封顶线，提高分段补偿比例，截止目前共为xxxxx人次报销居民大病保险xxx万元。强化贫困人口慢病认定，联合卫生院和卫生室，采取上门排查、集中检查等方式，为xxxxx人贫困人口办理慢病。落实“居民医保+大病保险+医疗救助+重特大疾病再救助”四重医疗保障模式，推进贫困人口住院报销“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，截止目前一站式联网结算xxxxx人次报销金额xxxx万元。加大医疗救助力度，全年安排医疗救助预算xxxx万元，同比增加xxx万元，资助参保xxxx万元，截止目前共为xxxxx人次“一站式”联网救助金额xxxx万元，手工救助xxx人次救助金额xxx万元。
（三）以提高医保基金使用绩效为导向，全面落实各项控费监管措施
一是优化基金总额控费管理办法。健全总额控费机制，全市所有定点医药机构的年度总额由市医保局统一核定，建立医保基金总额控费与医疗机构运行绩效挂钩的管理模式，细化定点医药机构协议管理，明确相应控费细则。完成xxxx年申请新进医x点医药机构评估确认工作。
二是探索推进支付方式改革。全面实施多元复合式支付方式改革。住院费用中有xxx个病种已经实现按照单病种付费，截止目前报销金额xxxx万元。对精神病医院开展了按床日付费测算，确定了每床日每天医保费用支付定额。在全市范围内门诊医疗结合家庭医生签约服务，实行了按人头付费。
三是联动实施药品集中带量采购和医疗服务价格调整。按照“政府组织、联合采购、平台操作”原则，完成药品集中带量采购工作，带量采购涉及药品xxx种，药品价格平均降幅超过xx%，阿卡波糖胶囊最高降幅达到xx%；率先探索了药品采购和医疗服务价格调整联动的模式，确定药品集中采购谈判价作为医保支付价，产生的价差金额，部分让利给参保群众，部分作为医疗服务价格提高的调腾空间，这样既节省了医保资金，又给群众减轻经济负担，还支持了医疗机构的发展。例如xx市人民医院自xxxx年xx月至今使用集采药品节约医保资金xxxx万元。
四是组织开展基金监管专项行动。开展打击骗保宣传。采取悬挂宣传条幅、播出电子屏、发放宣传手册海报折页、开设微信公众号、专题培训等形式，宣传打击欺诈骗保。创新医保基金使用检查模式。创新确立定点机构自查、乡镇街道互查、专班检查、专家组巡查、“第三方”协查、不定期回头查 “六位一体”医保基金使用检查模式。定期检查，以查促改。检查定点医药机构xxx余家次，限期整改xx家，停止定点资格x家，拒付医保基金xxx余万元，对xxx名医保医师进行了扣分处理；办结行政处罚案件x件，xx家定点医院主动退回违规使用基金xxxx余万元，整改问题xxx余个。
（四）以“最多跑一次”改革为牵引，打造便民优企新环境
一是加快落实医保经办服务事项标准。全力推进“互联网+医保”改革，根据省医保经办服务“四最六统一”标准，梳理确定xx个医保服务经办事项，目前全部事项纳入网上经办，“网上办、掌上办、跑零次”、材料电子化率均达到xxx%，承诺期限压缩比xx%，即办率xx%。按照布局扩点、事项下沉、关卡前移的要求，将更多的事项落到基层办、医院办、银行办，努力打造xx分钟服务圈，让群众就近享受更便捷的医保经办服务。
二是加快实施“电子凭证医保服务”工程。推广电子医保凭证使用，全面提升医保电子凭证在医疗就诊、医保办事中应用功能。全市医保电子凭证激活xx万人，激活率xx%，超出上级任务x个百分点。完成报销结算联办系统改造，参保群众符合大病保险、医疗救助、扶贫特惠险等待遇条件的，均实现“一站式”报销结算。
在全面完成各项工作任务的同时，医疗保障工作也还存一些问题和不足。如医保制度碎片化，需规范完善；基金收支不平衡压力越来越大，需强化管理；医保支付方式改革滞后，需强力推进；打击欺诈骗保工作任重道远，需持续发力；医保信息化水平较低，需加快建设；部分人员专业知识掌握比较欠缺，履职尽责能力仍需进一步提升。
二、工作计划
xxxx年工作思路：深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和十九届五中全会精神，围绕不断健全医保治理体系和提升医保治理能力的总体要求，以高质量发展为主线，以绩效提升为重点，以规范运作为导向，全力抓改革、强管理、夯基础、建队伍，确保医保基金收支保持平衡，基金管理和使用得到进一步提升。重点构建“五大体系”：
构建更加统一公平的医疗保障体系。统筹基本医疗与大病保险、医疗救助间的衔接，进一步提升大病保险保障水平，更好地解决因病致贫、因病返贫问题。结合医共体制度、分级诊疗推进实施，加强医保待遇标准测算，在不影响医保待遇情况下，逐步推进政策整合和微调，促进解决医保政策碎片化问题。全面分析慢性病门诊保障、大病保险待遇提升、医疗救助政策完善等工作的运行情况，确保各项政策执行到位、产生实效。
（二）构建更加科学精准的医保基金支付管理体系
一是深化医保支付方式改革。以“控基金”和“提质量”为双目标，在总额预算控费基础上，继续推进单病种、点数法等支付方式，健全科学合理的激励约束机制，促使医疗机构形成自觉控费的内生动力。探索完善按床日付费方式，逐步形成常态化的管理办法。扩大门诊按人头付费实施范围，进一步探索门诊费用总额预算和付费办法。
二是推进药品集中带量采购扩围扩面。落实国家“x+x”药品集中带量采购扩围要求，督促各医疗机构落实好联盟地区药品集中采购中选产品约定采购量，将由此产生的减费额度直接在年初基金指标安排中扣除，让药品降价成果真正地惠及群众。
三是加强医疗服务价格和医保目录管理。督促各医疗机构严格履行医疗服务价格调整责任，使调结构、腾空间真正落实到位。全程跟踪分析各医疗机构医疗在服务价格调整后收入结构的变化，以医疗服务价格调整倒逼药品耗材、检验检查减量降费，遏制过度医疗、过度检查等行为，探索形成常态化的价格调整新机制。
（三）构建依法规范的医保基金监管体系
一是突出重点实施从严治理。坚持源头把控，完善协议定点管理办法和服务协议文本，优化定点准入和协议管理内容，为加强基金监管、稽核提供规则依据。定期分析医保基金支出结构和趋势，分析阶段性医保违规行为特点，找准医保违规易发多发领域，开展交叉执法、对口检查，实施精准查处。及时跟进集中宣传，通报典型违规案例，举一反三落实监管举措，形成强大震慑效果。
二是创新方式提升治理实效。加强对各医疗机构医疗费用数据的综合分析，抽取各专项医疗数据进行分析，及时发现医疗费用不合理的线索，跟进检查措施，并与年度控费决算相挂钩。进一步强化“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程审核。加强医保医师管理，完善年度积分扣除细则，进一步规范医保医师的诊疗行为。健全信息披露机制和有奖投诉举报机制，形成良好的社会监督氛围。
三是整合力量提升治理能力。通过购买服务方式，加强与商业保险公司合作，组建基金运行监管和检查队伍。强化部门间联动监管和联合惩戒机制，各部门违规查处结果与医药机构定点、医师职称评定、个人诚信记录等相挂钩，提高违规成本，加强与公安、审计部门合作，共同打击欺诈骗保。
（四）构建和完善高效便民的医保服务体系
一是加强医保经办标准化精细化建设。对照省医保经办服务“四最六统一”标准，对业务流程进行再梳理、再精简、再优化，制定业务经办前置条件、所需材料、办理流程、办理时限等全要素全市统一标准，使群众办事更加便捷。
二是全面推进医保“移动办事”。进一步优化“网上办”、“掌上办”经办流程，将业务受理“前台”从固定的实体窗口延伸到网上大厅、手机APP、微信公众号、自助服务终端等各类端口，让企业和群众随时随地都能够把事情办好，使医保事项“网上办”、“掌上办”比例有明显提高。
三是继续打造xx分钟医保经办服务圈。对于实现即办的医保服务事项，全面下沉到医疗机构和基层医保服务站办理。重点做好乡镇街道便民服务中心的医保业务承接、医院医保窗口的设立运行等工作，使群众就近就便享受医保政策解答、慢病待遇办理、异地就医备案、零星报销代办等服务项目。
四是进一步优化异地就医联网结算。积极与x市局对接，努力实现非备案异地就医可以直接结算，进一步方便群众异地就医，减少手工结算业务量，提高群众医保满意度。
（五）构建全市紧密联动的医保工作体系
一是加强医保系统干部队伍建设。坚持政治建局，始终把政治建设放在首位，从政治高度认识医保工作的职责，增强使命感。深化“清廉医保”建设，按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的要求，健全基金运行内控制度，加强审计监督。加强行风效能建设，统一窗口服务规范，打造医保窗口品牌。
二是健全医保业务协同联动机制。与乡镇街道医保经办机构紧密联动，在医保政策执行、医保基金监管、医保经办服务等方面，统筹部署、步调一致、合力推进落实。与各医疗机构加强沟通交流，在药品平台集中采购、医疗服务价格调整、支付方式改革、基金总额控费等方面达成共识、共同参与、形成合力。面向各医疗机构、基层经办机构，定期开展医保政策和经办业务培训，促进各医疗机构规范医疗服务行为，提高医保基金使用绩效，促进经办更加精准提供医保经办服务。
三是强化医保政策常态化宣传机制。开展送医保政策下基层活动，通过广泛宣传、主动提供政策咨询，提高群众对医保政策的知晓度，使群众更好地享受医保政策待遇和“最多跑一次”改革红利。
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