经济合同纠纷仲裁申请书
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┃ 申 │名称 │ │ 被 │名称 │ ┃
┃ 诉 ├──────┼──────┤ 诉 ├──────┼─────┨
┃ 方 │地址 │ │ 方 │地址 │ ┃
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┃ 代 │姓名 │ │ 代 │姓名 │ ┃
┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨
┃ 人 │职务 │ │ 人 │职务 │ ┃
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┃合同名称、编号 │ │签订日期 │ ┃
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┃鉴证编号 │ │鉴证机关 │ ┃
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┃是否经过调解 │ ┃
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┃纠纷的原因及其经过： ┃
┃ ┃
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┃申诉的理由和要求： ┃
┃ ┃
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┃证据、证人姓名和住址：原诉方：（盖章） ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃仲裁机关│ │仲裁机关│ ┃
┃收到申请│ │对受理此│ （盖章） ┃
┃时间、收│ │案的意见│ ┃
┃到人 │ │ │ 年 月 日┃
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颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：１９８６
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