一、重点工作推进情况
（一）坚持重履职强保障，助力疫情防控效果明显
一是落实疫情医疗保障政策。对医疗机构诊治新型冠状病毒感染的肺炎产生的费用，实施不纳入医保总额控制，相关药品、诊疗项目、耗材不受使用范围限制，患者选择就诊医疗机构不受医x点限制、核酸检测医保支付等医保支持政策，已结算我区治疗的新冠肺炎确诊（疑似）患者医保费用xx人次x.xx万元。二是预拨医保基金减轻垫付压力。向区内x家新冠肺炎定点收治医院和xx家门诊特殊疾病定点医院拨付预付金xxxx万元，并按照网上申请、线上审核、先行拨付、事后清算的原则为xx家定点医院拨付医保周转金xxxx万元，确保正常运行。三是强化定点机构监督管理。对辖区内定点医药机构销售新冠肺炎防疫物资、价格执行、个人账户使用及购买退烧药实名登记情况开展全覆盖检查，对损害参保群众利益的违规行为从严处置，共下达《限期整改通知书》x份，暂停x家定点零售药店医保服务协议x个月，追回违规金额x.xx万元，扣减保证金x.xx万元。四是助力企业复工复产。落实阶段性减征职工基本医疗保险费惠企政策，共为我区xxxx余家各类参保企业、个体工商户等减征收城镇职工基本医疗保险、大病医疗互助补充保险xxxx余万元。
（二）坚持保基本促公平，医保治理水平不断提高
一是全面推进医疗保险参保工作。xxxx年，全区城镇职工基本医疗保险参保xxxxxxx人；城乡居民医疗保险参保xxxxxx人，参保率达xx%以上。二是切实保障参保人员待遇。xxxx年，全区共有xxxxxxx人次享受城镇职工医疗保险待遇x.xx亿元；xxxxxx人次享受城乡居民医疗保险待遇x.xx亿元；参保居民医疗费用政策范围内报销比例达xx.xx%；xxxx人次享受生育保险待遇xxxx.xx万元；xxx人次享受离休、二残待遇xxx万元。三是推进医保扶贫攻坚。建立城乡医疗救助区级部门联席会议制度，制定《x市xx区城乡困难群众医疗救助实施细则》，区域内基本医疗定点医疗机构纳入医疗救助“一站式”结算定点全覆盖，全年共有xxxx人次享受医疗救助待遇xxx.xx万元。四是深入推进长期照护保险试点。落实长期照护保险试点各项政策，严格失能评估管理，规范提升照护服务品质，确定x家长照险定点培训机构和x家社会支持类居家上门照护服务机构，全年共有xxxx人次享受长照险待遇xxx.xx万元。
（三）坚持抓监督强管理，医保基金运行安全有效
一是严格定点机构管理。优化新增定点医药机构受理评估流程，实行“线上+线下”并行受理，全年共新增xx家医药机构纳入医保协议管理。二是强化基金监管体系建设。制定《xx区医疗保障基金案件会审办法（试行）》和《xx区医疗保险稽核管理工作规程》，健全第三方参与基金监管工作机制，聘请社会监督员xx名参与医保社会监督，委托第三方机构开展医保系统满意度测评，引导定点医药机构自觉规范服务行为。三是强化区域联动。建立“金青新广中”医保基金监管联动机制，全年共开展医保基金交叉检查x次，现场检查定点医药机构xx家次，互调第三方专家xx人评审病历xxx份，共追回违规金额xx.xx万元，扣减违约金xx.xx万元，中止x家零售药店医保服务协议。四是深入开展系统治理。持续开展医保基金专项治理、重点行业领域突出问题医保系统治理工作、打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动和规范使用医保基金专项治理等“三治理一行动”，全年共检查定点医药机构xxxx家次，对xxx家违反协议规定的定点医药机构下达整改通知书，暂停协议x家，解除协议x家，约谈医疗机构xxx家次，追回医保基金xx.xx万元，处违约金xx万元。
（四）坚持优服务促创新，医保改革高质量推进
一是优化跨区域医保经办服务。与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障局签订《成德眉资同城化“金青新广中”五地医疗保障事业协同发展战略合作协议》和《“金青新广中乐”医疗保障系统党建联盟共建协议》，设立便民服务窗口，实施参保群众个人全额垫付医疗费用跨参保地结算报销、异地就医备案等便民举措，受理并办结跨区域医保业务xx件次。持续推进异地就医直接结算扩围，全区xxx家定点医药机构开通省内异地就医直接结算率达xxx%。二是深入推进国家组织药品集中采购和使用。按照国家、省、市对“x+x”国家组织药品集中采购和使用试点工作要求，已于x月完成采购中选药品xx.xx万盒，超额完成了试点阶段采购量任务。积极推进药品扩围扩面，全年采购扩围中选药品xx.x万盒，完成量采购量任务的xxx.xx%，扩面中选药品xx.x万盒，完成采购总量的xxx.xx%。三是创新推进医共体建设医保改革试点。按照“集团打包、自主分配”原则，将总控指标额度打包xxxxx.xx万元分配给区内医疗集团，占全区总额度的xx.xx%，由医疗集团根据发展规划自主确定成员单位总控指标额度，切实满足医疗集团化改革发展需求，为合理配置全区医疗卫生资源、促进分级诊疗提供医保政策保障。四是探索推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。以区政府名义印发《关于成立xx区总额控制下按病组分值付费改革领导小组的通知》，统筹推进按病组分值付费工作；分批分类组织区内定点医疗机构开展总额控制下按病组分值付费研讨会，并及时收集各定点医疗机构的问题建议，建立台账管理，逐一研判处置，全年向医疗机构预拨付金额x.xx亿元。
二、存在问题
（一）医保行政执法水平有待提高。由于医疗保障领域
行政执法的上位法尚待出台，导致医保监管从协议管理向行政执法的规范化、法制化、精细化过渡需处于探索阶段，医保行政执法人员的水平和能力亟待提高。
（二）跨区域通办便民服务知晓率不高。“金青新广中”五地医疗保障局实施了跨区域办理医保业务便民举措，但由于宣传力度不够、参保群众的惯性思维等因素，通过区域联合便民服务窗口办理业务的人数较少。
（三）按病组分值付费改革推进还需强化。部分定点医疗机构还未及时调整医疗服务观念，存在对改革政策理解偏差问题，对负向差异的重视力度不够，没有根据改革导向及时调整诊疗服务模式。
三、工作安排
（一）惠民生，提升医疗保障水平
一是进一步扩大医疗保险覆盖面。推进xxxx年我区城乡居民医疗保险筹资，加强与区税务、教育、民政、残联、退役军人等部门及镇（街道）的协同配合，确保参保率保持在xx%以上。二是继续做好新冠肺炎医疗保障工作。指导医疗机构进行门诊核酸检测费用医保结算，并及时支付相关费用。做好延、缓缴期间医保政策解释，落实放宽医疗保险相关业务事项申报时限的相关政策。三是持续推进长期照护保险试点工作。严格按照x市深化长期照护保险试点安排部署，做好培训机构管理、社会支持类居家上门服务机构管理、委托经办服务监督管理、风险防控管理等工作，落实城乡居民纳入长期照护保险范围保障工作。四是深入推进医保扶贫。探索总额控制下按人头付费的城乡特困人员门诊医疗救助模式，提升城乡特困人员医疗救助诊疗服务质量和健康服务水平；加强“一站式”医疗救助定点医疗机构管理，推进市域内住院医疗救助联网结算，减轻特殊困难群体就医垫付压力。
（二）强监管，守住基金安全底线
一是探索医疗保障领域诚信体系建设。按照全市医保领域诚信体系建设工作安排，建立定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的失信和守信清单，将不诚信两定机构、医保医师、参保人员纳入“黑名单”管理，发挥联合惩戒威慑力，正向引导医保参与者诚信守法。二是开展医疗保障领域行政执法工作。推进医保领域法治建设，落实举报奖励制度，用好打击欺诈骗保联席会议制度，通过开展案例交流、组织联合检查、召开工作会议等方式提升打击欺诈骗保部门配合力度，探索运用行政手段查处违反医保法律法规行为。三是做优定点医药机构管理服务。优化新增医x点机构、修改变更定点信息、新增医疗服务项目、新增医疗设备申报等定点机构管理业务的流程，推行“容缺承诺制”和网上经办模式，实现线上线下并行受理，提升管理服务效能。四是强化基金监督管理。发挥合作商业保险机构、第三方审计机构、第三方专家优势，引入多方力量参与医保监督管理；继续推行医保基层协管员管理机制，提升医保监管覆盖面和精细化监管水平；开展定点医疗机构设备使用、异地就医、医疗救助资金使用况等专项检查，切实规范医疗机构服务行为。五是探索实施定点医药机构考核机制。对区内定点医疗机构、定点零售药店进行分类别分批次考核，引入奖励和淘汰机制，促进定点医药机构管理水平和技术能力提升。
（三）优服务，提升经办能力水平
一是提升医保便民服务水平。全力推行“互联网+医保服务”，深化医保业务“全域通办”“网上通办”服务模式，继续扩大区内定点医药机构异地就医结算开通范围，确保全区定点医药机构异地就医结算和定点医院跨省结算开通率动态全覆盖。二是推进成德眉资医保事业深度合作。深化与金堂、新都、广汉、中江、乐至医疗保障领域合作，积极争取相关政策和技术支撑，推进医保服务水平和效率提升强化医疗保障公共服务共建共
享共治，确保医保关系无障碍转移、异地就医无障碍结算、异地报销全域受理、异地医保协同监管、异地专家联合抽调等举措落地落实。
（四）勇创新，深化医疗保障改革
一是推进国家组织药品及高值耗材集中采购和使用工作。督促区内xx家公立医疗机构和x家民营医疗机构继续采购和使用中选药品，推进高值耗材集中采购和使用工作，确保按时实现采购量、使用量任务“双完成”，实现药价、耗材价格明显降低，减轻患者就医负担；二是推进总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革。按照全市医保付费方式改革安排部署推进改革工作，及时收集成员单位意见和建议，加强分析研判；严格执行按月预拨制度，鼓励医疗机构探索符合医保付费方式改革的薪酬制度改革，推进医保支付更加科学合理。
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