xxxx年，xx市医保局在市医保局的指导下，围绕和服务xx市委市政府中心工作，认真落实关于医疗保障工作的各项决策部署，积极推进改革，完善措施，加强监管，圆满完成年度目标任务。现将工作总结报告如下。
一、攻坚克难，主动作为，目标任务圆满完成
征收工作平稳过渡。今年在城乡医疗保险征管职责划转后，采用“医保部门负责参保登记和权益记录，税务部门负责集中征收”的筹资模式。以“平稳有序、便民利民，尽量不改变参保人现有缴费渠道和缴费习惯”为指导，稳定征收方式，协助税务部门拓宽缴费渠道，建立税务、医保、基层征收单位三级联动工作机制，完善参保数据共享交换机制，保障征收工作顺利开展。截至目前，我市xxxx年城乡居民医疗保险参保登记人数xx.xx万人，参保登记率达xxx.xx%。医保基金平稳运行。今年，共向全市xxx家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和xxx家定点零售药店以及各参保单位和个人医保待遇支付xxxxxx.xx万元。其中，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用报销xxx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；大病医疗互助补充保险报销xx.xx万人次，基金支付xxxxx.xx万元；工伤保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元；生育保险报销x.xx万人次，基金支付xxxx.xx万元。定点范围持续扩大。全年新增定点医疗机构xx家，定点零售药店xx家，截至目前，全市共有定点医院xx家，定点诊所xx家，定点零售药店xxx家，覆盖了全市所有乡镇和社区，让老百姓在家门口就可以方便享受医保服务。医疗救助精准实施。建立以重点救助对象为主、低收入救助对象为辅，以资助对象参保为基础、门诊和住院医疗费用救助相结合、其他救助制度相衔接的医疗救助体系，让贫困群众“看得起病、看得好病、看得上病”。今年，全额资助xxxxx名救助人员参加城乡居民医疗保险，参保率达xxx%，支出救助资金xxx.xx万元。住院医疗救助xxxx人次，支出救助资金xxx.xx万元。补充医疗救助xxx人，支出救助资金xxx.xx万元。
二、强化服务，开拓创新，重点工作取得实效
（一）持续深化医药卫生体制改革
一是积极推进国家组织药品集中采购和使用试点。为确保集采试点工作落地实施，我市按照上级试点方案出台了《xx市贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》，明确工作目标和任务要求，制定风险防范和应对预案，开展分层级、多形式、全覆盖的医务人员培训，充分利用各种媒体手段宣传相关政策。截至目前，我市参与试点的xx家公立医疗机构已完成试点采购任务的xxx%，采购资金xxx万元，节约医保基金xxxx万元，中选药品在试点医疗机构广泛使用，与试点城市xxxx年同种药品最低采购价相比，中选价平均降幅xx%，最高降幅xx%，降价效果明显，患者反映良好。二是深化医保支付方式改革。推进总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，按步骤有序推进总额控制下按病组分值付费有关专家论证工作，根据市局的模拟分析结果不断调整和完善有关工作方案，继续加强对定点医疗机构医保数据上传规范管理，加强对机构提交医疗费用审核，督促指导机构按照国际疾病分类ICD-xx标准要求，规范参保患者病历首页和病种编码数据上传。三是进一步加强医保基金监管。开展联合检查，举办第三方审计，持之以恒强化医保基金监管。截止目前，共开展“两定”机构巡查xxx次，举报投诉调查处理x次，接收x市局移送处理案件x件，查处违规违约等各类问题xxx起，机构违约问题约谈xxx次，针对稽核巡查中发现的问题，对照协议规定，责令机构限期整改xxx家次，暂停医疗费用拨付xxx家次，追回违规费用xxx.xx万元，收缴违约金xxx.xx万元，x家医院被中止中医项目x个月，x家医院、xx家定点药店被暂停医保刷卡业务x-x个月，x家定点医院、x家定点诊所被解除医保协议。四是全力推进异地就医联网结算。大力宣传、推广异地就医联网结算政策，通过政策引导、鼓励全市各定点医药机构积极申请开通异地就医联网结算功能，主动上门服务帮助指导其完成信息系统的整改、测试和做好备案信息数据的上传。截至目前，全市xx家定点医疗机构开通异地就医直接结算，其中xx家定点医疗机构开通全国异地结算；xx家定点诊所，xxx家定点零售药店开通了省内异地个人账户刷卡功能。实现住院联网结算xxxx人次，报销金额xxx.xx万元。五是深化长期照护保险国家试点。加强照护质量监督，优化照护培训方式，建立失能人员定期回访和照护方式动态调整机制。截至目前，接受长期照护保险现场失能咨询 xxxx人，受理xxx单，评估xxx人；享受待遇人数xxx人。开展失能失智宣传xx场，接受咨询人数xxx人，发放宣传资料xxxx份。举办居家个体服务人员培训xx场，对已享受待遇的人员上门指导服务xxxx人次。
（二）着力推进医药健康产业发展
一是积极研判医保药品采购新政策对我市医药产业的影响，主动充当医药企业的政策咨询“顾问”。举办“蓉城医保客厅”座谈会，邀请x市局分管领导和政策专家到医药企业开展上门服务，帮助医药企业摸清国家医改政策发展脉络。二是配合天府中药城出台多项促进生物医药产业发展的具体举措，从增强医药产业政策支撑、强化医保政策培训、支持药企药品医保准入等方面为本地医药产业发展全力提供保障服务。三是搭建沟通反馈渠道，积极争取省医保局政策支持，配合成一制药做好其产品氢溴酸山莨菪碱注射液纳入药品公开招标采购目录和美辛唑酮红古豆醇脂栓调整省医保挂网目录名称工作。四是全面深化营商环境综合改革，从工作作风、办事效率以及需要协调的困难三个方面入手，全面深化“放管服”改革。做好减税降费工作，合理降低参保人员和企业的基本医疗保险缴费基数，切实减轻企业负担、优化营商环境。
强化医保经办服务
一是优化业务经办流程。精简参保登记管理、医疗生育费用结算等环节，修定xx项业务经办流程和xx项业务经办流程图，更新xx项群众办事指南并对外公开，明确办事路径和前置要件，做到从前台接件到后台审核拨付有迹可循，切实提高经办效率，减少参保群众“乱碰门，跑累腿，站痛脚”。二是完善基金审付程序。结合我市实际报销水平，印发《医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付审批办法》，实行报销费用阶梯式多级审批，减少审批时间，确保基金拨付风险最小化的同时力求医保报销费用快速到账。三是建立业务转办员制度。为了实现报销资料在后台流转无缝连接，窗口增设了业务转办员制度，指定专人对报销资料进行保管、分类、汇总，并及时将报销资料按照业务经办流程移交相关科室处理，确保窗口每一件报销资料能及时审核处理拨付。四是强化政风行风督查机制。严格按照省市医保系统加强政风行风建设工作要求，围绕工作纪律、工作堵点、风险漏洞等重点，开展窗口作风行风巡查，针对查出的问题及时督促整改，强化督查效果落地落实。
三、“监”“管”并举，与时俱进，基金监管亮点频出
营造高压态势，着力推进行政监管。
借助打击欺诈骗保专项治理和新一轮机构改革契机，积极推动医保协议管理、行政监管有效衔接，联动综合执法局、卫健局成功开展xx港川医院违规违约查处工作。xxxx年x月，接群众匿名举报“xx港川医院到xx市某小区开展免费健康体检，招揽患者住院”。在突击检查、疑点数据筛查、住院病历检查、现场走访调查等基础上，xx市医保局协同xx市综合执法局、卫健局开展行政执法调查，查实xx港川医院存在伪造病历资料、使用非卫生技术人员开展中医康复理疗、使用未取得相关资质的医护人员开展诊疗护理工作、医务人员使用他人账号制作病历资料等违规违约行为，涉及违规费用xx.xx万元。xx市医保局根据服务协议，给予该医院拒付违规费用xx.xx万元、要求医院支付违约金xx.xx万元、解除服务协议、自解除服务协议之日起三年内不予签订服务协议的处理。xx市综合执法局给予该医院警告、行政罚款x.x万元等处理。
集中力量攻坚，开展重点领域整治。
一方面，扎实开展中医诊疗规范。针对温针、灸法等中医康复理疗项目各医院操作随意、规范性差、违规行为高发等问题，xx市以规范中医诊疗项目医保服务内涵为抓手，选定部分常见的中医诊疗项目，通过收集整理医院操作流程、聘请医保专家审核，最终形成统一、明确的中医诊疗医保服务内涵，确保参保患者能够充分享受医保服务。另一方面，加大中医诊疗行为专项检查力度。重点排查中医操作人员资质和中医项目对码收费情况，对中医诊疗耗材消耗量和项目申报量开展专项审计，确保医保基金安全支出。
前移监管触角，加强医保医师监管。
xx市扎实推进医保医师监管。一是落实医疗机构主体责任。明确定点医疗机构为医保医师日常管理、违规行为处理的第一责任主体。要求定点医疗机构具体开展违规医保医师的记分、暂停医保结算资格和注销医保医师信息等工作。二是有序开展医保医师管理。xx市医保局通过出具《定点医疗机构医保医师违规行为告知书》，将相关医师违规情况、处理意见书面告知医院，要求医院对违约行为进行确认或申述，并在规定时间内上报《医保医师违规行为处理结果反馈表》或申述材料。三是指导开展医保医师考核。督促并指导医疗机构出台本院医保医师考核管理制度，细化对违规医保医师的考核管理办法。据统计，今年以来，xx市已有xx家定点医疗机构的xx名医保医师因违规被记分。其中，有x名医保医师被一次性记x分、暂停医保结算资格x个月。
四、工作计划
（一）全面落实医保支付方式改革政策。一是国家医疗保障标准化建设试点工作（简称贯标）。完成全市定点医药机构和医药企业的贯标工作培训，指导机构与企业完成国家医保平台注册。二是全面启动总额控制下按病组分值付费改革工作，建立信息交互沟通机制，实时跟踪改革进程，及时评估改革成效。
（二）进一步加强医保服务监管。一是加大行政处罚力度。按照医保基金监管条例，加强与执法部门的合作，组织开展联合执法检查和做好案件移送处罚。二是继续开展中医诊疗医保服务内涵规范，对常见中医项目进行规范，加大监督检查力度。三是创新监管手段，探索引入人脸识别等新技术，提升监管效能。
（三）全面落实医疗救助政策。一是加大对医疗救助资助金管理力度，严格落实惠民惠农资金发放程序要求，对未经医院“一站式”结算医疗救助资金，实行“一卡通”监控平台管理。二是优化医院“一站式”费用结算流程，加强与民政部门人员信息交互管理维护，确保各类资助对象住院医疗费用实现联网结算。三是启动实施低保对象和特困人员定额门诊救助工作，由民政部门提供登记在册城乡困难群众人员信息，申请财政专项资金解决城乡困难群众门诊救助需求。
（四）持续推进长期照护保险试点。一是探索将城乡居民纳入长期照护保险，进一步扩大长期照护保险覆盖面。二是建立居家照护人员培训制度，加强居家照护人员的责任心教育，提高照护人员的照护水平及医护知识，提升失能人员的照护质量和满意度。三是是建立失能人员定期回访和照护方式动态调整机制。通过对已享受待遇失能（失智）人员进行不定期上门走访，核实了解本人照护情况，减少基金流失。
（五）实行生育保险和城镇职工医疗保险并行。按照x市统一安排部署，于xxxx年x月开始推行我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作。
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